本人为 年级 专业 班学生 的父亲/母亲，联系电话 。现因 （返家/探亲等具体事由）申请准予学生 （填名字）于 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分请假离校，离校后前往地具体地址为 。
本人承诺如下：一、该请假已征得家长同意，请假情况属实，家长已知悉学生的请假行程（什么时候离开学校，大概什么时间到家或者到哪里）。二、家长将督促学生遵守学校管理要求和校纪校规，按时返校销假。三、请假离校返家或外出游玩期间的一切安全问题由学生本人及家长负全部责任。
承诺人： （家长手签，学生不得代签）
年 月 日
/Wordjiazhangchengnuo.docx
